Dokumenty do pobrania

Jeśli chcesz zostać naszym Pacjentem Podstawowej Opieki Zdrowotnej wystarczy złożyć deklarację wyboru do lekarza, pielęgniarki i/lub położnej. Tutaj znajdziesz informacje do kogo aktualnie przyjmowane deklaracje. Deklaracje można składać na kilka sposobów (nie przyjmujemy skanów):

• osobiście (stacjonarnie) w wybranej przez siebie placówce DCM DOLMED S.A. (Wrocław, Miękinia, Lutynia),
• pocztą tradycyjną, wysyłając wypełnione druki - do pobrania poniżej,
• elektronicznie w formie e-deklaracji przez Internetowe Konto Pacjenta IKP
  
  Personel medyczny POZ potrzebny do uzupełnienia druku deklaracji dostępny w zakładkach POZ (dorośli, dzieci, Lutynia, Miękinia).
  
  Pacjent w danym roku kalendarzowym może dwukrotnie, bezpłatnie dokonać zmiany świadczeniodawcy POZ. Trzecia zmiana skutkuje wniesieniem opłaty na rzecz NFZ, chyba że zmiana ta związana jest:
  • ze zmianą miejsca zamieszkania,
  • zaprzestaniem udzielania świadczeń przez podmiot leczniczy,
  • przejściem na emeryturę lekarza POZ, u którego dotychczas pacjent był zadeklarowany,
  • ukończeniem przez pacjenta 18 lat.
  DCM DOLMED S.A. zastrzega sobie prawo odmowy przyjęcia deklaracji od osób, którym z uwagi na miejsce zamieszkania nie jest w stanie świadczyć wizyt domowych (określone jako odległość 15 km od jednostek Centrum).

Rodzice, którzy przenoszą dziecko z innej placówki do POZ (lekarza pediatry) w DCM DOLMED S.A. proszeni są o wypełnienie "Wniosku o przekazanie karty uodpornienia". Wniosek ten należy złożyć razem z deklaracją.

Aby ułatwić osobom przewlekle chorym, stale korzystającym z leków bądź zaopatrzenia w wyroby medyczne wprowadziliśmy możliwość wypisania recepty na leki lub stosownego wniosku na w/w środki bez konieczności rejestracji oraz oczekiwania na wizytę w gabinecie lekarza POZ.  Wystarczy pobrać stosowny wniosek a następnie złożyć go w Rejestracji na parterze DCM DOLMED S.A.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej zweryfikuje zasadności wystawienia wnioskowanych przez pacjenta leków/środków zaopatrzenia wyroby medycznego, a także jego uprawnień do korzystania ze świadczeń NFZ oraz należnej mu refundacji.

Recepty lub wnioski na zaopatrzenie w wyroby medyczne można odbierać w Rejestracji następnego dnia, osobiści lub za pośrednictwem innej osoby posiadającej pełnomocnictwo do odbioru recept i wniosków.

Podstawa prawna - art.42 pkt.2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - Dz. U. 2011 nr 277 poz. 1634 z późniejszymi zmianami

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19

Dokumentacja medyczna udostępniana jest: pacjentom, osobom upoważnionym, przedstawicielom ustawowym pacjenta oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. FORMY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ:

• do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom, lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
• przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
• przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także  w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, po weryfikacji tożsamości wnioskującego;
• na informatycznym nośniku danych.

W przypadku wniosku obejmującego zakres dokumentacji elektronicznej wgląd do dokumentacji medycznej odbywa się: w ustalonym terminie, pod stałym nadzorem pracownika odpowiedzialnego za udzielenie wglądu do dokumentacji medycznej, po uprzednim potwierdzeniu tożsamości osoby wnioskującej (lub tożsamości osoby upoważnionej do wglądu), w gabinecie z komputerem z systemem medycznym, zabezpieczonym przed dostępem osób nieupoważnionych, zapewniający poczucie intymności i godności. Dokumentacja medyczna udostępniana jest na podstawie wniosku pacjenta/osoby uprawnionej. Podmiot uprawiony może złożyć wniosek w każdej formie (pisemnie, ustnie, telefonicznie). WNIOSEK MOŻNA SKŁADAĆ: 1. w przychodni we Wrocławiu:

• w kancelarii na II piętrze w godz. 7:30–15:00 (przerwa w godzinach 11:00–11:30);
• w rejestracji w godzinach od 7:00–20:00 (parter);

2. w przychodniach w Lutyni i Miękini w godzinach otwarcia Filii; 3. wnioski można przesyłać elektronicznie na adres e-mail: dolmed@dolmed.pl  lub kancelaria@dolmed.pl. oraz na ePUAP: /Dolmed/ezd oraz /Dolmed/domyslna.

Wnioski do pobrania:

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej  po zmarłej osobie

Czas przygotowania dokumentów – niezwłocznie, z przyczyn technicznych maksymalnie do 7 dni roboczych. Za udostępnienie dokumentacji medycznej DCM DOLMED S.A. pobiera opłatę w wysokości:

• 12,30zł za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej
• 0,43 zł za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej
• 2,46 zł za udostępnienie dokumentacji medycznej na płycie CD

Pierwsza kopia dokumentacji wydawana jest nieodpłatnie. Kserokopia dokumentacji medycznej wydawana jest:

• pacjentowi za okazaniem dowodu tożsamości
• osobie upoważnionej i wskazanej przez pacjenta na wniosku a okazaniem dowodu tożsamości
• osobie przez pacjenta upoważnionej, na podstawie pisemnego upoważnienia i za okazaniem dowodu tożsamości